各县市区医疗保障局、卫生健康局，各相关医疗机构：

　　为进一步规范精神疾病参保患者的诊疗和用药服务，认真做好精神疾病医保支付管理工作，提高医保基金使用效能，根据《湖南省精神疾病医保支付管理办法》（湘医保发〔2025〕59号）（以下简称《省支付管理办法》）精神，结合我市实际，现就有关事项通知如下。

　　一 、医保支付管理

　　1.支付方式。符合精神疾病急性期范畴的患者，按DRG医保支付结算；符合精神疾病慢性期范畴的患者，按床日付费标准方式结算。患者精神疾病严重程度和急慢性期由收治医疗机构结合患者病情确定，认定标准按照《省支付管理办法》及相关临床诊疗规范执行。

　　2.支付标准。鉴于核定（编制）床位数为动态调整，精神疾病慢性期范畴患者分三个时段实施差异化支付政策（执行时间和支付标准见附件1）。第一、二时段根据核定（编制）床位数和定点医疗机构实际收治人数视情况降低医保支付标准，直至暂停医保支付或终止医保服务协议；第三时段暂定根据卫生健康部门核定（编制）床位数，按《省支付管理办法》规定支付政策进行支付，原则上不再设置超核定（编制）床位数支付政策（具体标准见附件2、附件3）。在2026年4月1日前，沿用当前按床日付费医保支付标准（见附件4）；2026年4月1日起根据本文件规定执行，后续遇相关政策调整或实际情况变化需要调整的，再行研究。

　　3.四类严重精神障碍参保患者的医保支付方式。对公立精神卫生医疗机构收治的，由政法、公安、民政等部门核实患者身份后送治的易肇事肇祸强制医疗、流浪乞讨、民生实事项目、伴有传染病的四类严重精神障碍参保患者（以下简称四类患者），在符合《省支付管理办法》支付要求时，其医保支付方式为：第一时段收治的四类患者和第二时段收治的易肇事肇祸强制医疗、流浪乞讨两类患者不纳入超核定（编制）床位数的计算，但根据收治医疗机构超核定（编制）床位数情况对应的支付标准进行核算（核算标准见附件2、附件3）。第三时段不再对四类患者进行单列，核定（编制）床位数内的四类患者统一按全省医保支付标准予以支付，原则上超核定（编制）床位数的四类患者不予支付，遇相关政策调整或实际情况变化需要调整的，再行研究。

　　二、医保费用结算与清算

　　按床日付费的精神疾病慢性期参保患者医保费用采取月度结算和年度清算相结合的方式。医保经办机构预先按《省支付管理办法》确定医保支付标准进行月预结算，由属地医疗保障部门根据卫生健康部门提供的核定（编制）床位数，对定点医疗机构收治的按床日付费精神疾病慢性期参保患者按全市统一部署进行核定和清算，清算于次年一季度完成。若定点医疗机构存在超核定（编制）床位数收治患者的行为，按本文件规定的超核定（编制）床位数对应的支付标准进行核算。

　　各级医保经办机构应每月对所管辖的精神疾病定点医疗机构进行基金运行监测分析，及时掌握超核定（编制）床位数情况，发现医疗机构实际平均收治人数在第一时段超出核定（编制）床位数比例>50%、第二时段超出核定（编制）床位数比例>15%的，暂停医保支付并设置整改期2个月，未按要求整改到位或再次出现同类问题的解除医保协议。

　　三、加强综合监督管理

　　1.压实医疗机构主体责任。各定点医疗机构要落实《省支付管理办法》要求，认真执行精神疾病临床路径和医疗技术操作规范，切实掌握入、出院指征，不断规范医药服务行为，依法、合规、合理使用医保基金，严格履行医保协议，定期开展自查自纠和内部培训，不断加强医疗服务能力建设。要严格按照卫生健康部门核定（编制）的床位规模，结合自身诊疗能力和服务水平，合理收治患者。要严格遵循精神疾病诊疗规范，严格按照医疗服务价格目录提供服务，严禁盲目扩大规模收治患者。

　　2.强化对收治四类患者的定点医疗机构的联合监管。建立四类患者信息共享机制，定点医疗机构收治由政法、公安、民政等部门已核实身份的四类患者时，应定期将收治台账报卫生健康部门和医疗保障部门备案，并定期开展自查自纠，确保收治合理。医疗保障部门和卫生健康部门按照《省支付管理办法》的要求定期对医疗机构开展联合监管，医疗保障部门重点核查医保基金使用情况，卫生健康部门重点核查四类患者的住院指征、诊断和急慢性分期的准确性，规范四类患者的收治行为。

　　3.加大医保监管力度。各级医疗保障部门要加强医保基金的费用审核和监督检查，通过宣传培训、约谈提醒、组织自查、开展检查等方式，防范化解医保基金运行中的风险隐患。加强对跨参保地就诊人员的分析，重点关注多次跨统筹区就医患者，必要时提请省级医保部门协调异地医保部门加强监管。要运用智能监管事前提醒、事中审核、场景监控、大数据分析等信息化技术，提升监管效能。重点聚焦但不限于对诱导住院、虚假住院、虚构病情、虚构诊疗、伪造文书、违规收费等违法违规使用医保基金行为进行监管，并依法依规查处。

　　4.优化卫生健康部门管理机制。各级卫生健康部门要根据实际情况，合理规划布局精神专科医疗资源，动态调整精神病专科医院核定（编制）床位；制定覆盖6类严重精神障碍等常见精神病疾病的标准化诊疗规范与临床路径，加大对医务人员的培养和培训力度，从严加强医疗质量监管；要协同政法、公安、民政等部门，有效防范严重精神障碍患者肇事肇祸风险。

　　本通知自印发之日起施行，《关于明确精神疾病医保支付管理相关事项的通知》（潭医保发〔2022〕11号）同步废止。2026年4月1日前按原规定执行，4月1日起按本通知执行。文件有效期5年。我市原有政策与本通知不一致的，以本通知为准。遇国、省出台新政策，遵其执行。

　　附件：1.湘潭市精神疾病慢性期差异化支付执行时间和支付标准.docx

　　2.湘潭市第一时段精神疾病慢性期按床日付费医保支付标准表.docx

　　3.湘潭市第二时段精神疾病慢性期按床日付费医保支付标准表.docx

　　4.2026年4月1日前湘潭市精神疾病慢性期按床日付费医保支付标准表.docx

湘潭市医疗保障局 湘潭市卫生健康委员会

2026年3月28日